最新事件调查报告：压舱错误致使B737抬轮困难，134节才抬头！

百科大全 2025年08月30日 21:49 1 admin

2025年8月28日，荷兰安全委员会 (DSB)发布了第二季度航空安全报告，报告中首次披露了发生在2023年12月19日阿姆斯特丹史基浦机场的B737-400F起飞抬轮困难事件的调查报告。

事发飞机为注册编号为EI-STW的波音737-400全货机，隶属于爱尔兰ASL航空，为DHL执飞布鲁塞尔货运任务。在起飞滑跑阶段，当Vr达到性能计算的118节时飞行员按照标准程序带杆，但飞机却像被粘在跑道上，飞行员使用了全部的升降舵，飞机继续向前滑行，直至速度达到134节飞机才开始抬头，150节时艰难离开跑道升空。

虽然最终安全离地，但这一异常情况让机组人员在巡航阶段反复核查数据，却始终没能找到问题根源，直到飞机降落在布鲁塞尔机场后，他们才从地面人员口中得知：飞机的压舱物放错了位置。

事发飞机，来自Quarterly Aviation Report Q2 2025（source: Gábor Szabados）

压舱物调舱罗生门：到底是谁的错

调查报告回溯了事发前的地面操作流程，这架飞机从都柏林飞抵史基浦机场时，机上搭载了5个空集装箱和装载在主货舱最尾部K位置的压舱物。根据货运公司主管的说法，他曾明确告知地勤领班：只需卸载5个空集装箱，压舱物留在原位即可。但地勤公司的内部报告却显示，领班接到的指令是“卸载5个集装箱，并将压舱物移至货舱门附近的B位置”。

在30分钟的紧张过站时间里，6名地勤人员（1名领班+5名新老混合员工）完成了集装箱卸载和压舱物转移。但关键的核查环节却形同虚设：货运主管未登机核查就签署了装载文件；机长同样在未确认压舱物位置的情况下签署了舱单；甚至副驾驶在关闭货舱门时，虽站在压舱物旁，却未意识到其位置错误。

最终，飞机的实际重心仅为-8.9%MAC（远超7%的前限），而机组依据错误载重表设定的配平值为4.42单位——这一配平与实际所需配平相差7个配平单位，直接导致升降舵在预定抬轮速度下“无力抬头”，必须依靠更高速度产生的升力才能完成离地操作。

流程漏洞：时间压力下的“四眼原则”失效

调查发现，这起看似偶然的压舱物错位事件，背后隐藏着多重流程漏洞，而“时间压力”则是贯穿始终的催化剂。

从责任链条来看，各方均存在明显失职：货运公司负责制作舱单和监督装载，却未确保现场主管执行实地核查；地勤公司（Menzies Aviation）作为分包商，承担实际装载操作，却因指令传达失误和人员培训不足导致操作偏差；航空公司作为最终责任方，虽在《地面运行手册》中明确要求“机长签署载重表前需确认装载合规”，但未制定具体的核查流程，导致机长仅凭文件签字就默认装载正确。

尤为关键的是，地勤公司手册中规定的“四眼原则”（即装载核查需地勤人员+航空公司代表/配载员共同完成）在此次操作中完全失效。由于仅配备两台扫描设备，6名地勤人员中仅有2人能获取装载计划信息，其余人员只能依靠口头指令操作，进一步放大了沟通误差。

货运公司员工在调查中坦言，“为保证航班准点，时间压力是常态”，但公司虽强调“不能为赶时间牺牲安全”，却未建立相应的时间缓冲机制——30分钟的过站时间本就紧张，再叠加集装箱卸载、压舱物转移等操作，直接导致核查环节被压缩省略。

整改措施：从“事后补救”到“事前预防”

事件发生后，涉事各方迅速采取了针对性整改措施，为航空货运载重安全提供了重要参考：货运公司立即推行“书面指令制度”，要求所有装卸指令（包括压舱物位置）必须通过邮件发送给地勤公司，取代此前的口头沟通，避免指令传达偏差；地勤公司组织全体员工开展事件复盘培训，重点强化压舱物操作和指令确认流程，并增加扫描设备数量，确保每位操作员工都能实时获取装载计划；航空公司则向全体机组发布警示，明确“机长对装载合规性负最终责任”，要求机组在执行空载或轻载航班时，必须亲自核查压舱物位置，而非仅依赖地面文件。

荷兰安全委员会（DSB）在最终报告中虽未向涉事方发布额外建议，但强调“此次事件暴露的不仅是单一环节的失误，更是整个载重平衡管理体系在时间压力下的脆弱性”——航空运行，包括货运航班的“航班正常”与“运行安全”之间需要更科学的平衡，不能让时间压力成为危害运行安全的绊脚石。

荷兰发生的这次事件，如果放在国内，能不能避免呢？